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Le blog de Docteur Parissa Zandi - Médecin Vasculaire / attaché à l'hôpital Européen Georges Pompidou de Paris - FRANCE

Traitement de varices saphènes et maladie d'EHLERS DANLOS

17 Juillet 2015, 21:19pm

Publié par Docteur Parissa Zandi

Traitement de varices saphènes et maladie d'EHLERS DANLOS
Traitement de varices saphènes et maladie d'EHLERS DANLOS

La technique endo veineuse par radio fréquences a permis de traiter pour la première fois avec succès les varices saphènes d'une patiente atteinte d'une maladie vasculaire rare - la maladie d'EHLERS DANLOS - (patiente suivie au centre national de référence des maladies vasculaires rares par le Dr Michael FRANK) - Procédure réalisée par le Dr Jérôme SAYS à l’Hôpital Européen Georges Pompidou de Paris dans le service de radiologie interventionnelle du Pr Marc SAPOVAL.

L'exploit vient du fait que chez les patients atteints de la forme vasculaire de cette maladie rare - les vaisseaux (en particulier les artères) sont TRES fragiles spontanément avec des risques de rupture. Une chirurgie de varices jusque là technique de référence .... n'est pas envisageable sans risques chez ces patients.....

La technique endo veineuse par radiofréquences se fait en ambulatoire et habituellement sous anesthésie loco régionale. Elle consiste à introduire directement dans la veine saphène malade variqueuse (par une petite incision généralement à la jambe) une sonde que l'on monte sous contrôle échographique jusqu'à la racine de la cuisse. Puis on retire doucement la sonde dont on chauffe le bout comme une "micro onde" de cuisine. Cela permet de brûler sur place la veine malade. Celle-ci va involuer dans l'année qui suit pour finir en un fin cordon fibreux où le sang ne circule plus. La varice disparait dans le mois qui suit l'intervention.

Vous pouvez lire l'article apparu dans la revue PHLEBOLOGY d'avril 2015 *

La réussite de cette technique chez cette patiente est une note d'espoir: la médecine fait des progrès - certaines techniques nouvelles permettent des exploits inespérés dans le passé, avec de très bons résultats à distance par rapports aux techniques plus anciennes plus lourdes et plus traumatiques pour les tissus et pour les patients.

J'aimerais ajouter que cette intervention qui a eu lieu à l'Hôpital Européen Georges Pompidou de Paris où je suis attachée au service des explorations vasculaires en Médecine Vasculaire, est un bel exemple de collaboration sympathique et dynamisante entre les équipes des pôles: Maladies Vasculaires rares, Médecine Vasculaire, Radiologie Interventionnelle, et les praticiens de ville. Travailler dans cette harmonie et toujours dans le souhait d'offrir le traitement le plus adapté à chaque patient - est une chance. Je tiens à remercier tous mes confrères et les membres des équipes et en particulier les dirigeants de nos services de nous offrir les conditions de travail les mieux possibles malgré toutes les difficultés que cela peut supposer.

* auteurs:

Professeur Emmanuel MESSAS PUPH service Médecine Vasculaire / Département Hypertension artérielle, affections rénales et cardio vasculaires - Hôpital Européen Georges Pompidou - Paris

Professeur Marc SAPOVAL chef de service de Radiologie Cardiovasculaire - Hôpital Européen Georges Pompidou - Paris

Dr Michael FRANK - Centre de Référence des Maladies Vasculaires Rares - Hôpital Européen Georges Pompidou - Paris

Dr Jérôme SAYS - Angiologue - attaché au service de Médecine Vasculaire

Dr Nicolas DENARIE - Praticien hospitalier - Centre de Référence des Maladies Vasculaires rares - Hôpital Européen Georges Pompidou - Paris

* lien utile

PORTAIL HEGP

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Les varices, comment s'en débarasser

17 Juillet 2015, 20:07pm

Publié par Docteur Parissa Zandi

article sur traitement des varices
article sur traitement des varices

article à lire - page 82 du Magasine FEMME ACTUELLE du 30 mars au 5 avril 2015 écrit par Mme Hélène Joubert - journaliste suite à l'entretien que nous avons eu sur ce sujet.

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La Loi Santé de Marisol Touraine, une étape dans la longue marche des complémentaires

4 Avril 2015, 12:14pm

Publié par Docteur Parissa Zandi

La Loi Santé de Marisol Touraine, une étape dans la longue marche des complémentaires

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Discours de M. Bernard Accoyer Motion de Renvoi projet loi de santé

4 Avril 2015, 11:29am

Publié par Docteur Parissa Zandi

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"Ré INVENTER son Alimentation"

3 Mars 2015, 21:14pm

Publié par Docteur Parissa Zandi

"Ré INVENTER son Alimentation""Ré INVENTER son Alimentation"

 

A toutes celles et ceux qui ont conscience du rôle primordial de l'alimentation pour la préservation du bien être et de la santé,

A toutes celles et ceux qui savent qu'il n'y a pas de secret : il faut mettre la main à la pâte car les plats cuisinés sont des solutions de facilité - pour la plupart mauvais pour la santé car contenant tout ce qu'il ne faut pas: du sel , des additifs, du gras et des substances qui font qu'on n'arrive pas à satiété et on en redemande ... trois petits points ...

A toutes celles et ceux qui savent cuisiner et surtout celles et ceux qui cherchent à savoir bien cuisiner avec simplicité en y prenant plaisir,

je vous invite à découvrir le livre du Dr Michel CHAST : "RE INVENTER son alimentation " qu'il a composé avec le chef étoilé Guy MARTIN.

Vous y trouverez quelques 300 recettes SIMPLES, savoureuses et saines - qui vous mettront l'eau à la bouche. Ces recettes sont compatibles avec de nombreux soucis de santé tels que le diabète, les maladies du rein, les maladies digestives, le stress, les maladies cardio vasculaires, le surpoids et l'obésité, le stress, la grossesse, le troisième âge ...

Le Dr Michel Chast est médecin naturopathe. Sa pratique médicale est ouverte sur l'acupuncture, l'homéopathie, la phytothérapie et la diététique.

Un homme de grande qualité humaine, expert et dévoué à ses patients dans l'exercice de son art de la Médecine.

Il a préfacé différents livres traitant de gastronomie et de diététique et publié des ouvrages comme Soigner l’homme, soigner la terre avec Yves Paccalet (Lattès), Les Douleurs : les comprendre, les soulager (Albin Michel) et Les Régimes gourmands avec Raymond Oliver (Albin Michel) - c'est un homme couru par les médias mais absolument accessible que vous avez la possibilité de consulter à son cabinet parisien en chair et en os.

Le chef Etoilé Guy MARTIN est un autodidacte et homme de passion. Il a commencé sa carrière de chef dans les Relais & Châteaux, au Château de Coudrée, puis au Château de Divonne, dont il devient le directeur et le chef de cuisine à l’âge de 26 ans. En 1991, il fait son entrée au Grand Véfour et propose des recettes inventives et gaies qui lui ont valu des étoiles au guide Michelin. Guy Martin est devenu le propriétaire du Grand Véfour en 2011. Guy Martin a été élu « chef du XXIe siècle » au Japon et « meilleur chef de l’année » par le Gault et Millau, avec 19/20, en 1999 ; « chef du XXIe siècle » en Suisse et « meilleur chef de l’année » par le guide Champérard en 2000 ; « meilleur chef de cuisine français » et parmi les sept premiers mondiaux par The World Master Arts of Culinary en 2001.

mots clés: cuisine, inventer, santé, bien être, diabète, rein, les maladies digestives, stress, maladies cardio vasculaires, surpoids, obésité, grossesse,troisième âge, médecin, docteur, naturopathie, acupuncture,homéopathie,phytothérapie,diététique,art, secret, Michel CHAST, chef étoilé, Guy Martin, Relais & Châteaux 

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Traitement des Varices Up to date novembre 2014

11 Novembre 2014, 20:47pm

Le très respecté NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE vient de faire paraitre au mois de septembre 2014 surla qualité de vie dans les 6 mois suivant le traitement des varices en comparant les 3 techniques: CHIRURGIE CLASSIQUE / SCLEROTHERAPIE A LA MOUSSE et traitement par LASER ENDOVEINEUX grâce au travail d'une équipe du Royaume Uni. Il s'agit d'uneétude randomisée, incluant 798 participants répartis en 3 groupes selon la technique qui était utilisée pour le traitement de leurs varices : la chirurgie classique, la sclérothérapie échoguidée à la mousse ou l'ablation endoveineuse au laser.

Six mois après l'intervention, les patients étaient interrogés sur leur appréciation personnelle de leur qualité de vie, mesurée selon plusieurs échelles d'évaluation : le score AVVQ (Aberdeen Varicose Veins Questionnaire), l'auto-questionnaire EQ-5D (Euro Quality of Life Group 5-Dimension) et le score SF-36 (Medical Outcome Study 36 item Short-Form Health Survey).

Si les participants des 3 groupes ont une amélioration identique de leur état clinique, 6 mois après l'intervention, l'amélioration de leur qualité de vie moyenne est aussi sensiblement la même.

 

Les patients traités par sclérothérapie à la mousse ont toutefois des scores moyens de qualité de vie très légèrement inférieurs à ceux obtenus avec la chirurgie ou l'ablation au laser, sans qu'il soit certain que ces différences constatées sur les échelles d'évaluation aient une réelle traduction clinique.

 

Les complications telles que la coloration de la peau, les irrégularités superficielles ou les sensations d'engourdissement, sont moins nombreuses après le traitement au laser, mais cet avantage doit être tempéré par le fait qu'un tiers des individus traités par laser ont dû subir 6 semaines plus tard une sclérothérapie à la mousse de varicosités résiduelles.


Brittenden J. et coll. : A Randomized Trial Comparing Treatments for Varicose Veins N Engl J Med., 2014; 371:1218-1227September 25, 2014

 

 

J'ai été amené à répondre aux questions d'une journaliste suite à cette article. Voici les interrogations et les réponses qui pourraient apparaitre prochainement de façon peut être plus abrégée dans un journal grand public:

 

Questions :

Les varices : quand penser à les traiter :

Grâce à la sensibilisation du grand public – en grand partie par le biais d’articles de journaux comme ce que vous faites – la prise en charge PRECOCE de la maladie variqueuse permet de réduire les complications de cette maladie en particulier les thromboses veineuses sur varices, les hémorragies variqueuses mais surtout les ulcères de jambe à économies en terme de coût de prise en charge (soins et pansements au quotidien) mais aussi amélioration de la qualité de vie. Ceci est en particulier perceptible dans les grandes métropoles où le nombre de ces complications sont en chute par rapport aux populations rurales bien moins sensibilisées.

A la question QUAND penser à la traiter ? je dirais d’abord se demander « ai-je des varices » ou pas? car on peut avoir des varices :

- de gros calibre non symptomatiques (par symptomatique j’entends lourdeurs, impatiences, crampes, gonflements, mais aussi apparition de varicosités en bouquets pouvant sembler isolée mais en faite pouvant être le sommet visible de la face cachée d’un iceberg) et non visibles à l’œil nu /

- des varices de petit calibre avec un gros débit et symptomatiques mais non visibles à l’œil nu /

- des varices de moyen calibre + ou – symptomatiques et + ou – visibles à l’œil nu.

La question encore en amont serait donc « suis-je à risque de développer cette maladie » ? ce qui répond à votre question Qui est concerné par le traitement des varices (type de personnes, ratio homme/femme, hérédité etc.) ?

Il s’agit d’une maladie multifactorielle où interviennent :

l’hérédité de maladie variqueuse,

les métiers nécessitant des stations debout prolongées,

les métiers nécessitant des vols par avion de plus de 2H fréquents,

mais aussi les facteurs environnementaux comme le stress, la qualité nutritionnelle et la qualité et les types d’activités physiques régulières, les climats humides et froids, l’exposition au chauffage au sol, l’usage répétée de chaleur prolongée sur les jambes (bains chauds, hammam, sauna, cire chaude  ….)

les hormones interviennent aussi dans l’évolutivité -  c’est ainsi que les femmes sont plus à risque que les hommes et le nombre de grossesses / les grossesses multiples / la prises d’hormones y compris les stimulations hormonaux au vue de grossesses médicalement assistées mais aussi les pilules micro progestatifs et les périodes telles que la péri ménopause  agissent dans l’évolutivité de la maladie.

 

 qui consulter ? Le Médecin Angiologue (en grecque) ou Médecin Vasculaire (en français) fera le tour des facteurs de risques VASCULAIRES :

à VEINEUSES mais aussi de facteurs de risques d’autres maladies susceptibles d’intervenir dans les décisions de prises en charge thérapeutiques de cette maladie comme :

Les risques thrombo-emboliques

l’état général, le tabagisme actif, la notion de maladies générales évolutifs ou sous surveillance (cancer en particulier mais pas seulement),

les facteurs de risques de maladies ARTERIELLES (diabète, dyslipidémie, Hypertension artérielle, artérite et toute autre maladie pouvant altérer la paroi des artères,  maladie coronarienne, accident vasculaire cérébral, maladies pouvant conduire à l’insuffisance rénale car l’insuffisance rénale détériore l’état des artères périphériques….)

les patients ayant des cardiopathies type foramen oval perméable connu

les patients migraineux

les terrains allergiques

un état des lieux doit être faite par examen échographie doppler pour apprécier l’état de la circulation veineuse aussi bien PROFONDE que SUPERFICIELLE complétée en fonction de l’appréciation des facteurs de risques de l’examen écho doppler des ARTERES que ce soit l’aorte abdominale ou bien les Carotides car si la préservation du capitale veineux en vue d’une éventualité de pontage veineux doit être toujours considérée.

 

La première consultation qui prend généralement un temps nécessairement long est fondamentale non seulement pour :

élaborer la cartographie veineuse – base essentielle pour le choix du traitement le plus adapté au type de varice à traiter

mais aussi d’identifier les facteurs de risques non seulement de la maladie veineuse mais aussi de la prise en charge globale d’une personne dans son environnement et ses habitudes de vie et le dépistage des risques VASCULAIRES dans leur globalité. Ce sont ces efforts de sensibilisation mais aussi dépistages et préventions des maladies qui permettent de réduire non seulement les coûts de santé publique mais aussi en termes de longévité mais surtout d’amélioration de la qualité de vie de nos populations.

 

Au terme de cette première consultation on peut évaluer chez une personne qui a des varices si la présence de sa ou ses varices nécessite un traitement ou une simple surveillance.

Il est recommandé d’intervenir à partir du moment où la varice commence à être saillante, ou si elle a déjà fait l’objet de complication (thrombose, hémorragie ou ulcère), ou si les symptômes d’insuffisance veineuse gênent la vie au quotidien.

 

La grossesse est à considérer à part car une réévaluation de la cartographie variqueuse est nécessaire à distance de l’accouchement et après la période d’allaitement. Certaines varices saillantes au cours de la grossesses peuvent totalement disparaitre au retour de l’équilibre hormonal après l’accouchement.

 

Explication de chacune des techniques brièvement.

 

la chirurgie classique consiste à extirper les veines malades. Cela se fait par un procédé que l’on appelle « stripping » des veines saphènes : il s’agit d’arracher la veine. Elle peut être associée à des phlebectomies(c'est-à-dire ablation par petites incisions cutanées des branches variqueuses) au cours de l’intervention. Ces gestes peuvent nécessiter des séances de sclérothérapies complémentaires à distance de l’intervention pour les branches de calibre inaccessible à la chirurgie.

Cette technique nécessite une anesthésie loco-régionale ou générale, peut se faire en ambulatoire. Est plus traumatisante pour les tissus que les deux autres techniques car au cours du stripping des petits nerfs sont arrachés aussi.

Nécessite l’usage d’antalgiques, d’anti inflammatoires et le port d’une contention veineuse dans le mois qui suit l’intervention.

L’exposition des cicatrices au soleil n’est pas indiquée dans l’année qui suit l’intervention.

Le voyage ne avion n’est pas recommandé dans le mois qui suit l’intervention.

Les suites opératoires peuvent être marquées par des hématomes et des douleurs le long des trajets veineux extirpées et parfois des œdèmes lymphatiques – qui disparaissent dans un délai de quelques semaines à quelques mois. Tout dépend de la complexité des varices initiales.

La reprise du travail peut être possible très rapidement mais dépend de la complexité de la varice à extirper. Un arrêt de travail peut être nécessaire en fonction du métier mais aussi de la capacité individuelle de se remettre d’une intervention (certains se remettent le lendemain d’autres nécessitent plus de temps).

Le patient doit être revu par le chirurgie au cours du mois qui suit l’intervention.

 

 

la sclérothérapie échoguidée à la mousse consiste à injecter directement dans la veine variqueuse sous guidage échographique, un médicament sous forme de mousse (émulsion contenant des bulles d’air) – ce médicament a pour effet d’agir sur la paroi de la veine et provoque une «brûlure chimique ».

Ce geste peut être effectué au cabinet médical.

Ne nécessite pas d’anesthésie et n’est pas douloureux au moment du geste mais peut occasionner des douleurs le long des trajets veineux traités dans les jours qui suivent, témoins de l’action effectif du médicament injecté car la brûlure chimique entraine une inflammation locale - calmée par un traitement antalgique voire anti inflammatoire locale et / ou par la bouche.

Le port d’une contention veineuse est recommandé dans les jours qui suivent le geste.

L’exposition au soleil est possible 3 semaines plus tard.

La reprise du travail est possible immédiatement après le geste.

La reprise du sport intensif et l’exposition aux bains chauds sauna hamam, ne sont pas  recommandé dans les 10 jours qui suivent le geste.

Le voyage ne avion n’est pas recommandé dans les 3 semaines qui suivent le geste.

Le patient doit être ré éxaminé avec un contrôle écho doppler au cours du mois qui suit le geste.

 

 

le traitement endoveineuse au laser ou par radio fréquences

consiste à introduire directement dans la veine variqueuse une soude qui sera chauffée soit par procédé LASER soit par procédé RADIO FREQUENCES (micro ondes)  ce qui a pour effet d’agir sur la paroi de la veine et provoque une «brûlure thermique ». La veine se rétracte dans l’année qui suit et devient un fin cordon fibreux surplace où le sang ne coule plus.

Ce geste nécessite une anesthésie loco-régionale ou générale.

Il peut nécessiter des phlébectomies complémentaires dans le même temps opératoire et des séances de sclérothérapie complémentaires à distance.

Peut être effectuée en ambulatoire.

Le port d’une contention veineuse est recommandé dans le mois qui suit le geste.

L’exposition au soleil est possible 3 semaines plus tard sauf si cicatrices de phlébectomies à préserver du soleil dans l’année qui suit.

La reprise du travail est possible très rapidement après le geste.

La reprise du sport intensif et l’exposition aux bains chauds sauna hamam, ne sont pas  recommandé dans le mois qui suit le geste.

Le voyage ne avion n’est pas recommandé dans le mois qui suit le geste.

Le patient doit être ré éxaminé au cours du mois qui suit avec un contrôle écho doppler.

 

Parmi les trois techniques, laquelle conviendrait mieux à quel cas (indications préférentielles en fonction du type de varices) ? En tenant compte de quels critères de la personne ?

Quelle que soit la technique sont à prendre en compte :

LE POIDS est un facteur important. En cas de surcharge pondérale importante – une cure d’amaigrissement au préalable est nécessaire suivie d’une réévaluation de la cartographie veineuse par échographie doppler.

LE DESIR DE GROSSESSES à venir s’il s’agit d’une femme et dans quel délai.

L’état général et les facteurs de risques VASCULAIRES et généraux.

 

LES TECHNIQUES ENDOVEINEUSES sont possibles si la veine à traiter est tubulaire sans sinuosités, si son diamètre :

n’excède pas 8 à 12 mm (car au-delà il faut chauffer d’avantage pour « brûler » la veine)

fait au moins 4 mm de diamètre (car la sonde doit pouvoir entrer dans la veine).

Cette technique n’est pas recommandée pour les veines qui sont « sus fasciales » c'est-à-dire qui ne sont pas dans une enveloppe (fascia) et donc trop superficielles du fait des risques de diffusion de la chaleur et donc de  brûlures des tissus sous cutanée et de la peau (le fascia protège).

Pour les mêmes raisons les personnes trop maigres ne sont pas des bons candidats pour cette technique car le tissu adipeux (gras) protège la peau de la diffusion de la chaleur.

Il faut prendre aussi en considération le type de peau car il y a des peaux qui pigmentent d’avantagent (peau mates, peau type rousses) et nécessitent des précautions particulières.

 

 

LA SCLEROTHERAPIE PAR MOUSSE est possible dans tous les cas mais le choix doit être pondéré par le terrain : l’âge du patient - la présence de veines PERFORANTES et leur position par rapport au trajet de la varice à traiter car le produit peut diffuser par le biais de ces perforantes en profondeur et irriter les veines profondes jusqu’à provoquer de véritables thromboses veineuse profondes donc leur repérage au cours de la cartographie initiale est essentielle  – les terrains allergiques et migraineux sont plus susceptible de présenter des manifestations des effets secondaires indésirables – l’existence d’un foramen ovale connu est une contre indication à l’usage de cette technique.

C’est le traitement de choix des récidives variqueuses en particulier après chirurgie.

 

LES TECHNIQUES ENDOVEINEUSES sont possibles si la veine à traiter est tubulaire sans sinuosités, si son diamètre :

n’excède pas 8 à 12 mm (car au-delà il faut chauffer d’avantage pour « brûler » la veine)

fait au moins 4 mm de diamètre (car la sonde doit pouvoir entrer dans la veine).

Cette technique n’est pas recommandée pour les veines qui sont « sus fasciales » c'est-à-dire qui ne sont pas dans une enveloppe (fascia) et donc trop superficielles du fait des risques de diffusion de la chaleur et donc de  brûlures des tissus sous cutanée et de la peau (le fascia protège).

Pour les mêmes raisons les personnes trop maigres ne sont pas des bons candidats pour cette technique car le tissu adipeux (gras) protège la peau de la diffusion de la chaleur.

Il faut prendre aussi en considération le type de peau car il y a des peaux qui pigmentent d’avantagent (peau mates, peau type rousses) et nécessitent des précautions particulières.

 

 

LA CHIRURGIE CLASSIQUE reste la méthode de référence.

 

 

Quel résultat en attendre en général, pour chacune d’entre-elles ? (bien entendu je sais qu’on ne peut dire précisément le résultat de la technique mais on peut peut-être dégager les grandes tendances).

Actuellement nous avons largement plus de 10 ans de recul pour les traitements ENDOVEINEUX. Ces traitements sont devenus les traitements de choix des varices aux ETATS UNIS quand techniquement possibles et indication correctement posée – tant pour la simplicité des suites opératoires car le geste est moins traumatisant pour les tissus que la chirurgie classique, mais aussi en terme de récidive.

Le facteur limitant est son coût car la sonde est à usage unique et coute chère.

 

Le dossier RADIO FREQUENCE au niveau des pouvoirs publics est plus avancé que le dossier LASER à ce jour dans la perspective d’une prise en charge prochaine par l’assurance maladie.

 

La sclérothérapie par MOUSSE est une méthode très prometteuse. Cela fait environ 15 ans qu’elle est en cours d’évaluation du fait des difficultés à la confection de la mousse (air stérile / mousse standardisée et reproductible dans sa qualité) et évaluation des bénéfices risques. L’AMM (autorisation de mise sur le marché n’est obtenue pour son usage que depuis 2013). Le recul permettra comme pour toute nouvelle technique / d’évaluer si cette méthode dépassera les autres.

 

 

S’il y a eu récemment une nouveauté ou un élément important dans le traitement des varices, ou à venir.

 

Concernant les techniques, il est important de ne pas se laisser tenter par les phénomènes de « mode ». L’indication pour le choix de la méthode utilisée est importante pour plusieurs raisons essentielles :

une phlébectomie simple ou la sclérothérapie (par mousse ou par forme liquide) de collatérales variqueuses dans certaines configurations variqueuses permettent de diminuer la pression dans une varice et préserver les veines – même variqueuses – d’une personne susceptible d’avoir besoin de son capital veineux pour des pontages futurs.

 

La sclérothérapie altère la paroi des veines traitée (brulure thermique). Cette brulure locale entraine une inflammation locale et l’inflammation locale pour les tissus est comme une colle : la veine traitée va adhérer aux tissus adjacents. Dans le cas de VARICES SAPHENES (et non de varicosités ou de varicose réticulaire exclues de cette discussion) la rétractation de la veine peut dans le meilleur des cas être totale et on n’en parle plus – mais peut aussi ne pas être totale et la veine peut, au fil du temps se dilater à nouveau. Il n’y a pas de règle si ce n’est le recul avec le temps.

Une varice ayant fait l’objet d’une sclérothérapie à la mousse n’est pas un candidat idéal pour la chirurgie ou les traitements endoveineux. Ces gestes restent possibles mais néanmoins techniquement difficiles sur une veine remaniée et adhérente.

 

Les veines PETITES SAPHENES répondent généralement mieux à la sclérothérapie alors que les GRANDES SAPHENES sont de nature plus rebelles.

 

 

La maladie variqueuse est une maladie chronique multi factorielle et donc le fait de l’enlever la jeter, la bruler  quelque soit la méthode – n’empêche pas son évolution Mais peut réduire son importance et ses complications.  Une surveillance tout au long de la vie est nécessaire.

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Traitement des Varices questions/réponses up to date novembre 2014

11 Novembre 2014, 13:47pm

Publié par Docteur Parissa Zandi

Le très respecté NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE vient de faire paraitre au mois de septembre 2014 surla qualité de vie dans les 6 mois suivant le traitement des varices en comparant les 3 techniques: CHIRURGIE CLASSIQUE / SCLEROTHERAPIE A LA MOUSSE et traitement par LASER ENDOVEINEUX grâce au travail d'une équipe du Royaume Uni. Il s'agit d'une étude randomisée, incluant 798 participants répartis en 3 groupes selon la technique qui était utilisée pour le traitement de leurs varices : la chirurgie classique, la sclérothérapie échoguidée à la mousse ou l'ablation endoveineuse au laser.

Six mois après l'intervention, les patients étaient interrogés sur leur appréciation personnelle de leur qualité de vie, mesurée selon plusieurs échelles d'évaluation : le score AVVQ (Aberdeen Varicose Veins Questionnaire), l'auto-questionnaire EQ-5D (Euro Quality of Life Group 5-Dimension) et le score SF-36 (Medical Outcome Study 36 item Short-Form Health Survey).

Si les participants des 3 groupes ont une amélioration identique de leur état clinique, 6 mois après l'intervention, l'amélioration de leur qualité de vie moyenne est aussi sensiblement la même.

 

Les patients traités par sclérothérapie à la mousse ont toutefois des scores moyens de qualité de vie très légèrement inférieurs à ceux obtenus avec la chirurgie ou l'ablation au laser, sans qu'il soit certain que ces différences constatées sur les échelles d'évaluation aient une réelle traduction clinique.

 

Les complications telles que la coloration de la peau, les irrégularités superficielles ou les sensations d'engourdissement, sont moins nombreuses après le traitement au laser, mais cet avantage doit être tempéré par le fait qu'un tiers des individus traités par laser ont dû subir 6 semaines plus tard une sclérothérapie à la mousse de varicosités résiduelles.


Brittenden J. et coll. : A Randomized Trial Comparing Treatments for Varicose Veins N Engl J Med., 2014; 371:1218-1227September 25, 2014

 

 

J'ai été amené à répondre aux questions d'une journaliste suite à cette article. Voici les interrogations et les réponses qui pourraient apparaitre prochainement de façon peut être plus abrégée dans un journal grand public:

 

Questions :

Les varices : quand penser à les traiter :

Grâce à la sensibilisation du grand public – en grand partie par le biais d’articles de journaux comme ce que vous faites – la prise en charge PRECOCE de la maladie variqueuse permet de réduire les complications de cette maladie en particulier les thromboses veineuses sur varices, les hémorragies variqueuses mais surtout les ulcères de jambe à économies en terme de coût de prise en charge (soins et pansements au quotidien) mais aussi amélioration de la qualité de vie. Ceci est en particulier perceptible dans les grandes métropoles où le nombre de ces complications sont en chute par rapport aux populations rurales bien moins sensibilisées.

A la question QUAND penser à la traiter ? je dirais d’abord se demander « ai-je des varices » ou pas? car on peut avoir des varices :

- de gros calibre non symptomatiques (par symptomatique j’entends lourdeurs, impatiences, crampes, gonflements, mais aussi apparition de varicosités en bouquets pouvant sembler isolée mais en faite pouvant être le sommet visible de la face cachée d’un iceberg) et non visibles à l’œil nu /

- des varices de petit calibre avec un gros débit et symptomatiques mais non visibles à l’œil nu /

- des varices de moyen calibre + ou – symptomatiques et + ou – visibles à l’œil nu.

La question encore en amont serait donc « suis-je à risque de développer cette maladie » ? ce qui répond à votre question Qui est concerné par le traitement des varices (type de personnes, ratio homme/femme, hérédité etc.) ?

Il s’agit d’une maladie multifactorielle où interviennent :

l’hérédité de maladie variqueuse,

les métiers nécessitant des stations debout prolongées,

les métiers nécessitant des vols par avion de plus de 2H fréquents,

mais aussi les facteurs environnementaux comme le stress, la qualité nutritionnelle et la qualité et les types d’activités physiques régulières, les climats humides et froids, l’exposition au chauffage au sol, l’usage répétée de chaleur prolongée sur les jambes (bains chauds, hammam, sauna, cire chaude  ….)

les hormones interviennent aussi dans l’évolutivité -  c’est ainsi que les femmes sont plus à risque que les hommes et le nombre de grossesses / les grossesses multiples / la prises d’hormones y compris les stimulations hormonaux au vue de grossesses médicalement assistées mais aussi les pilules micro progestatifs et les périodes telles que la péri ménopause  agissent dans l’évolutivité de la maladie.

 

 qui consulter ? Le Médecin Angiologue (en grecque) ou Médecin Vasculaire (en français) fera le tour des facteurs de risques VASCULAIRES :

à VEINEUSES mais aussi de facteurs de risques d’autres maladies susceptibles d’intervenir dans les décisions de prises en charge thérapeutiques de cette maladie comme :

Les risques thrombo-emboliques

l’état général, le tabagisme actif, la notion de maladies générales évolutifs ou sous surveillance (cancer en particulier mais pas seulement),

les facteurs de risques de maladies ARTERIELLES (diabète, dyslipidémie, Hypertension artérielle, artérite et toute autre maladie pouvant altérer la paroi des artères,  maladie coronarienne, accident vasculaire cérébral, maladies pouvant conduire à l’insuffisance rénale car l’insuffisance rénale détériore l’état des artères périphériques….)

les patients ayant des cardiopathies type foramen oval perméable connu

les patients migraineux

les terrains allergiques

un état des lieux doit être faite par examen échographie doppler pour apprécier l’état de la circulation veineuse aussi bien PROFONDE que SUPERFICIELLE complétée en fonction de l’appréciation des facteurs de risques de l’examen écho doppler des ARTERES que ce soit l’aorte abdominale ou bien les Carotides car si la préservation du capitale veineux en vue d’une éventualité de pontage veineux doit être toujours considérée.

 

La première consultation qui prend généralement un temps nécessairement long est fondamentale non seulement pour :

élaborer la cartographie veineuse – base essentielle pour le choix du traitement le plus adapté au type de varice à traiter

mais aussi d’identifier les facteurs de risques non seulement de la maladie veineuse mais aussi de la prise en charge globale d’une personne dans son environnement et ses habitudes de vie et le dépistage des risques VASCULAIRES dans leur globalité. Ce sont ces efforts de sensibilisation mais aussi dépistages et préventions des maladies qui permettent de réduire non seulement les coûts de santé publique mais aussi en termes de longévité mais surtout d’amélioration de la qualité de vie de nos populations.

 

Au terme de cette première consultation on peut évaluer chez une personne qui a des varices si la présence de sa ou ses varices nécessite un traitement ou une simple surveillance.

Il est recommandé d’intervenir à partir du moment où la varice commence à être saillante, ou si elle a déjà fait l’objet de complication (thrombose, hémorragie ou ulcère), ou si les symptômes d’insuffisance veineuse gênent la vie au quotidien.

 

La grossesse est à considérer à part car une réévaluation de la cartographie variqueuse est nécessaire à distance de l’accouchement et après la période d’allaitement. Certaines varices saillantes au cours de la grossesses peuvent totalement disparaitre au retour de l’équilibre hormonal après l’accouchement.

 

Explication de chacune des techniques brièvement.

 

la chirurgie classique consiste à extirper les veines malades. Cela se fait par un procédé que l’on appelle « stripping » des veines saphènes : il s’agit d’arracher la veine. Elle peut être associée à des phlebectomies(c'est-à-dire ablation par petites incisions cutanées des branches variqueuses) au cours de l’intervention. Ces gestes peuvent nécessiter des séances de sclérothérapies complémentaires à distance de l’intervention pour les branches de calibre inaccessible à la chirurgie.

Cette technique nécessite une anesthésie loco-régionale ou générale, peut se faire en ambulatoire. Est plus traumatisante pour les tissus que les deux autres techniques car au cours du stripping des petits nerfs sont arrachés aussi.

Nécessite l’usage d’antalgiques, d’anti inflammatoires et le port d’une contention veineuse dans le mois qui suit l’intervention.

L’exposition des cicatrices au soleil n’est pas indiquée dans l’année qui suit l’intervention.

Le voyage ne avion n’est pas recommandé dans le mois qui suit l’intervention.

Les suites opératoires peuvent être marquées par des hématomes et des douleurs le long des trajets veineux extirpées et parfois des œdèmes lymphatiques – qui disparaissent dans un délai de quelques semaines à quelques mois. Tout dépend de la complexité des varices initiales.

La reprise du travail peut être possible très rapidement mais dépend de la complexité de la varice à extirper. Un arrêt de travail peut être nécessaire en fonction du métier mais aussi de la capacité individuelle de se remettre d’une intervention (certains se remettent le lendemain d’autres nécessitent plus de temps).

Le patient doit être revu par le chirurgie au cours du mois qui suit l’intervention.

 

 

la sclérothérapie échoguidée à la mousse consiste à injecter directement dans la veine variqueuse sous guidage échographique, un médicament sous forme de mousse (émulsion contenant des bulles d’air) – ce médicament a pour effet d’agir sur la paroi de la veine et provoque une «brûlure chimique ».

Ce geste peut être effectué au cabinet médical.

Ne nécessite pas d’anesthésie et n’est pas douloureux au moment du geste mais peut occasionner des douleurs le long des trajets veineux traités dans les jours qui suivent, témoins de l’action effectif du médicament injecté car la brûlure chimique entraine une inflammation locale - calmée par un traitement antalgique voire anti inflammatoire locale et / ou par la bouche.

Le port d’une contention veineuse est recommandé dans les jours qui suivent le geste.

L’exposition au soleil est possible 3 semaines plus tard.

La reprise du travail est possible immédiatement après le geste.

La reprise du sport intensif et l’exposition aux bains chauds sauna hamam, ne sont pas  recommandé dans les 10 jours qui suivent le geste.

Le voyage ne avion n’est pas recommandé dans les 3 semaines qui suivent le geste.

Le patient doit être ré éxaminé avec un contrôle écho doppler au cours du mois qui suit le geste.

 

 

le traitement endoveineuse au laser ou par radio fréquences

consiste à introduire directement dans la veine variqueuse une soude qui sera chauffée soit par procédé LASER soit par procédé RADIO FREQUENCES (micro ondes)  ce qui a pour effet d’agir sur la paroi de la veine et provoque une «brûlure thermique ». La veine se rétracte dans l’année qui suit et devient un fin cordon fibreux surplace où le sang ne coule plus.

Ce geste nécessite une anesthésie loco-régionale ou générale.

Il peut nécessiter des phlébectomies complémentaires dans le même temps opératoire et des séances de sclérothérapie complémentaires à distance.

Peut être effectuée en ambulatoire.

Le port d’une contention veineuse est recommandé dans le mois qui suit le geste.

L’exposition au soleil est possible 3 semaines plus tard sauf si cicatrices de phlébectomies à préserver du soleil dans l’année qui suit.

La reprise du travail est possible très rapidement après le geste.

La reprise du sport intensif et l’exposition aux bains chauds sauna hamam, ne sont pas  recommandé dans le mois qui suit le geste.

Le voyage ne avion n’est pas recommandé dans le mois qui suit le geste.

Le patient doit être ré éxaminé au cours du mois qui suit avec un contrôle écho doppler.

 

Parmi les trois techniques, laquelle conviendrait mieux à quel cas (indications préférentielles en fonction du type de varices) ? En tenant compte de quels critères de la personne ?

Quelle que soit la technique sont à prendre en compte :

LE POIDS est un facteur important. En cas de surcharge pondérale importante – une cure d’amaigrissement au préalable est nécessaire suivie d’une réévaluation de la cartographie veineuse par échographie doppler.

LE DESIR DE GROSSESSES à venir s’il s’agit d’une femme et dans quel délai.

L’état général et les facteurs de risques VASCULAIRES et généraux.

 

LES TECHNIQUES ENDOVEINEUSES sont possibles si la veine à traiter est tubulaire sans sinuosités, si son diamètre :

n’excède pas 8 à 12 mm (car au-delà il faut chauffer d’avantage pour « brûler » la veine)

fait au moins 4 mm de diamètre (car la sonde doit pouvoir entrer dans la veine).

Cette technique n’est pas recommandée pour les veines qui sont « sus fasciales » c'est-à-dire qui ne sont pas dans une enveloppe (fascia) et donc trop superficielles du fait des risques de diffusion de la chaleur et donc de  brûlures des tissus sous cutanée et de la peau (le fascia protège).

Pour les mêmes raisons les personnes trop maigres ne sont pas des bons candidats pour cette technique car le tissu adipeux (gras) protège la peau de la diffusion de la chaleur.

Il faut prendre aussi en considération le type de peau car il y a des peaux qui pigmentent d’avantagent (peau mates, peau type rousses) et nécessitent des précautions particulières.

 

 

LA SCLEROTHERAPIE PAR MOUSSE est possible dans tous les cas mais le choix doit être pondéré par le terrain : l’âge du patient - la présence de veines PERFORANTES et leur position par rapport au trajet de la varice à traiter car le produit peut diffuser par le biais de ces perforantes en profondeur et irriter les veines profondes jusqu’à provoquer de véritables thromboses veineuse profondes donc leur repérage au cours de la cartographie initiale est essentielle  – les terrains allergiques et migraineux sont plus susceptible de présenter des manifestations des effets secondaires indésirables – l’existence d’un foramen ovale connu est une contre indication à l’usage de cette technique.

C’est le traitement de choix des récidives variqueuses en particulier après chirurgie.

 

LES TECHNIQUES ENDOVEINEUSES sont possibles si la veine à traiter est tubulaire sans sinuosités, si son diamètre :

n’excède pas 8 à 12 mm (car au-delà il faut chauffer d’avantage pour « brûler » la veine)

fait au moins 4 mm de diamètre (car la sonde doit pouvoir entrer dans la veine).

Cette technique n’est pas recommandée pour les veines qui sont « sus fasciales » c'est-à-dire qui ne sont pas dans une enveloppe (fascia) et donc trop superficielles du fait des risques de diffusion de la chaleur et donc de  brûlures des tissus sous cutanée et de la peau (le fascia protège).

Pour les mêmes raisons les personnes trop maigres ne sont pas des bons candidats pour cette technique car le tissu adipeux (gras) protège la peau de la diffusion de la chaleur.

Il faut prendre aussi en considération le type de peau car il y a des peaux qui pigmentent d’avantagent (peau mates, peau type rousses) et nécessitent des précautions particulières.

 

 

LA CHIRURGIE CLASSIQUE reste la méthode de référence.

 

 

Quel résultat en attendre en général, pour chacune d’entre-elles ? (bien entendu je sais qu’on ne peut dire précisément le résultat de la technique mais on peut peut-être dégager les grandes tendances).

Actuellement nous avons largement plus de 10 ans de recul pour les traitements ENDOVEINEUX. Ces traitements sont devenus les traitements de choix des varices aux ETATS UNIS quand techniquement possibles et indication correctement posée – tant pour la simplicité des suites opératoires car le geste est moins traumatisant pour les tissus que la chirurgie classique, mais aussi en terme de récidive.

Le facteur limitant est son coût car la sonde est à usage unique et coute chère.

 

Le dossier RADIO FREQUENCE au niveau des pouvoirs publics est plus avancé que le dossier LASER à ce jour dans la perspective d’une prise en charge prochaine par l’assurance maladie.

 

La sclérothérapie par MOUSSE est une méthode très prometteuse. Cela fait environ 15 ans qu’elle est en cours d’évaluation du fait des difficultés à la confection de la mousse (air stérile / mousse standardisée et reproductible dans sa qualité) et évaluation des bénéfices risques. L’AMM (autorisation de mise sur le marché n’est obtenue pour son usage que depuis 2013). Le recul permettra comme pour toute nouvelle technique / d’évaluer si cette méthode dépassera les autres.

 

 

S’il y a eu récemment une nouveauté ou un élément important dans le traitement des varices, ou à venir.

 

Concernant les techniques, il est important de ne pas se laisser tenter par les phénomènes de « mode ». L’indication pour le choix de la méthode utilisée est importante pour plusieurs raisons essentielles :

une phlébectomie simple ou la sclérothérapie (par mousse ou par forme liquide) de collatérales variqueuses dans certaines configurations variqueuses permettent de diminuer la pression dans une varice et préserver les veines – même variqueuses – d’une personne susceptible d’avoir besoin de son capital veineux pour des pontages futurs.

 

La sclérothérapie altère la paroi des veines traitée (brulure thermique). Cette brulure locale entraine une inflammation locale et l’inflammation locale pour les tissus est comme une colle : la veine traitée va adhérer aux tissus adjacents. Dans le cas de VARICES SAPHENES (et non de varicosités ou de varicose réticulaire exclues de cette discussion) la rétractation de la veine peut dans le meilleur des cas être totale et on n’en parle plus – mais peut aussi ne pas être totale et la veine peut, au fil du temps se dilater à nouveau. Il n’y a pas de règle si ce n’est le recul avec le temps.

Une varice ayant fait l’objet d’une sclérothérapie à la mousse n’est pas un candidat idéal pour la chirurgie ou les traitements endoveineux. Ces gestes restent possibles mais néanmoins techniquement difficiles sur une veine remaniée et adhérente.

 

Les veines PETITES SAPHENES répondent généralement mieux à la sclérothérapie alors que les GRANDES SAPHENES sont de nature plus rebelles.

 

 

La maladie variqueuse est une maladie chronique multi factorielle et donc le fait de l’enlever la jeter, la bruler  quelque soit la méthode – n’empêche pas son évolution Mais peut réduire son importance et ses complications.  Une surveillance tout au long de la vie est nécessaire.

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Une mutation génétique en cause dans des formes familiales d’anévrysme de l’aorte

9 Mai 2014, 06:29am

Publié par Docteur Parissa Zandi

"Des équipes de l’AP-HP* et de l’Inserm**, en collaboration avec une équipe de l’université du Texas*** viennent de démontrer l’implication du gène TGFβ2 dans des formes familiales d’anévrysme de l’aorte. Cette découverte ouvre de nouvelles possibilités diagnostiques, et probablement thérapeutiques pour cette pathologie, dont la prise en charge actuelle consiste à surveiller la progression pour proposer à temps la chirurgie de remplacement aortique. Le point sur ces travaux, qui ont fait l’objet d’une publication le 8 juillet 2012 dans la revue Nature Genetics.

L’anévrysme de l’aorte thoracique est une maladie silencieuse qui se traduit par la dilatation progressive de l’aorte qui peut finir par se rompre et entraîner le décès du patient. Il est donc important de la reconnaître à temps. En cas de forme familiale, il est de règle de répéter les échographies pour vérifier l’absence d’apparition d’une dilatation aortique chez les apparentés. La prise en charge est actuellement limitée au traitement béta-bloquant qui n’a pas démontré son efficacité en dehors du syndrome de Marfan, et à la chirurgie lorsque la dilatation atteint un niveau critique.

La coopération entre le Centre National de Référence pour le Syndrome de Marfan et apparentés où sont réalisés le diagnostic et la surveillance des patients et de leurs familles et l’INSERM U698 (Pr Guillaume JONDEAU et Catherine BOILEAU) a permis de démontrer l’implication d’un gène particulier dans le développement de ces anévrysmes. En effet, une mutation « stop » du gène permettant la synthèse de la molécule TGFβ2  normalement libérée par les cellules musculaires lisses de la paroi aortique, a été identifiée comme étant l’anomalie biologique initiale responsable d’anévrysme dans 4 familles (3 françaises et une grande famille américaine).

«  Ces résultats permettront de développer des outils de diagnostic d’anévrysme ou de risque de développement d’un anévrysme chez les différents membres d’une famille donnée. Ils sont également utiles pour établir le pronostic des patients, la chirurgie semblant ici nécessaire tardivement comparée à d’autres formes génétiques d’anévrysme,  explique le Pr Jondeau.  » Enfin, ils permettront d’ouvrir des perspectives thérapeutiques intéressantes, par exemple en renforçant le signal de la molécule TGFβ2« .  Pour le Pr Catherine Boileau, cette découverte devrait permettre de pouvoir dès maintenant proposer un diagnostic moléculaire chez les apparentés à risque dans les familles.

* hôpital Bichat – Centre National de référence Maladies Rares Marfan et apparentés et hôpital Ambroise Paré – Service de Biochimie et de Génétique moléculaire)

** Unité 698 « hémostase, bio-ingéniérie, immunopathologie et remodelage cardiovasculaire »

*** Equipe de Diana Milewicz, Université du Texas, Houston"

 

Source: MAGAZINE de l'APHP

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Arshid AZARINE concert au SUNSET à PARIS le 6 décembre 2013

3 Novembre 2013, 11:31am

Publié par Docteur Parissa Zandi

 

Bannière Home nov 2013
SUNSET

Infoline +33 (0)1 40 26 46 60

 

http://www.sunset-sunside.com/2013/12/artiste/1254/1921/

 

 

 

 

Trio

Pour la sortie de l’album “Persian sketches for piano”

Arshid Azarine – piano ; HabibMeftah Boushehri – voix, percussions ; Hervé de Ratuld – basse

 

 

“Le jour, il exerce comme radiologue cardiovasculaire, la nuit, il compose au piano de douces mélodies aux intonations persanes, variations jazz et contemporaines, gravées en solo pour la première fois sur le disque Persian Sketches” Télérama Anne Berthod.

 

 

Persians sketches, c’est le jazz en filigrane de miniatures persanes empreintes de rêveries entre fugue et nostalgie. Le soleil d’Iran.        link

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Nouvelle AMM pour la Tinzaparine ( Innohep®)

26 Septembre 2013, 08:16am

Publié par Docteur Parissa Zandi

innohep

 

Innohep( Tinzaparine-Léo Pharma) vient d’obtenir une indication supplémentaire pour le traitement prolongé de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) symptomatique et pour la prévention de ses récidives, chez les patients atteints d’un cancer en évolution et/ou en cours de chimiothérapie.
Innohep devient donc la seconde HBPM à obtenir l’AMM dans cette indication, après la dalteparine ( Fragmine - Pfizer)

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