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Les outils de la Radiologie Interventionnelle vasculaire

- Le Ballon d’angioplastie

"Depuis le dilatateur initialement utilisé par Dotter, une innovation majeure a eu lieu qui a été l’invention du cathéter à ballonnet par A Gruntzig en 1975. En effet, la technique de Dotter ne permettait pas de dilater des lésions dans des grosses artères car pour redonner un calibre de 8 mm, il fallait faire un trou de 8 mm dans l’artère ce qui est bien sur impossible.
L’idée est donc venu de fabriquer un système qui soit de petit calibre lorsqu’il pénètre dans l’artère à travers la peau mais qui soit capable de retrouver une taille plus large une fois positionné en regard de la lésion à dilater. C’est ainsi que le cathéter à ballonnet d’angioplastie est né, consistant en une cathéter à double lumière : une lumière pour laisser passer le guide sur lequel on « voyage » pour approcher la lésion, une autre pour permettre le transit du liquide qui va être injecté dans le ballon et le faire gonfler. Le ballon est en général en polyuréthane, il va lors de son inflation écraser la plaque d’athérome et la « redistribuer » dans l’artère porteuse, permettant de garder une lumière ouverte à la déflation du ballon. Le principe anatomique est donc basé sur la rupture de la plaque qui est simplement repoussée dans la paroi artérielle. Elle n’est pas enlevée, mais simplement modifiée dans son aspect tridimensionel par le traumatisme de l’écrasement par le ballon. En fin d’intervention le ballon est retiré et le contrôle angiographique met en évidence une réouverture de l’artère traitée. Différents types de cathéters à ballonnets existent, selon leur taille, lors de l’insufflation mais également selon la taille du guide sur lequel il voyage, et les progrès de ces dernières années ont été orientés vers la miniaturisation extrême de ces systèmes, puisqu’on sait maintenant fabriquer des cathéters porteurs d’un ballon de 7 mm qui peuvent passer à travers un trou de la peau de moins de 2 millimètres, réduisant d’autant les l’agression pour le point de ponction et donc pour le patient.
On a longtemps réalisé des angioplasties seulement avec ce type de ballon. Malheureusement, on s’est assez vite apperçu que dans certains cas, le résultat était insuffisant. C’est pour cela qu’ont été mis au point des endoprotheses. On a ainsi appris à identifier et à comprendre progressivement les échecs immédiats de l’angioplastie retour élastique, dissection occlusive et les échecs à moyen terme ( la « re-sténose »).

- Les endoprothèses ou stents :

Apparus dans le courant des années 80, ils trouvent leur intérêt dans les limites de l’angioplastie simple. En effet quand on réalise une angioplastie, on peut observer ce qu’on appelle "un retour élastique". Dans certains cas en effet, lorsque le ballon d’angioplastie est gonflé la lésion s’ouvre, mais dès que le ballon est retiré la lésion se referme car il existe une élasticité excessive de la paroi artérielle. La seule solution à ce moment là est de poser une sorte de tuteur interne dans la lumière artérielle (stent) qui sera laissé à demeure dans l’artère du patient et permettra de maintenir le résultat à long terme. De même si la plaque au lieu de se remodeler de façon satisfaisante se déchire trop fortement, elle va en partie flotter à l’intérieur de l’artère et l’obstruer. On a donc ce qu’on appelle une « dissection occlusive » de l’artère qui peut aller jusqu’à une obstruction complète du vaisseau traité. Là encore, seule la mise en place de ce « tuteur interne » (stent endovasculaire) permet de garder la lumière artérielle ouverte. Les stents sont de petits tuyaux ajourés en métal, que l’on va amener au contact de la lésion, selon la même technique que l’angioplastie, c’est à dire en utilisant un guide. Une fois le stent positionné en regard de la lésion, il est largué et « fixé », permettant de maintenir l’artère ouverte de façon optimale. Bien entendu, différents modèles existent on les distinguent par leurs matériaux de fabrication (Acier 316 L dit « chirurgical », Nitinol (alliage nickel-titane), alliage au cobalt,…ou par leur mode d’action et de largage. Certains sont appelés ballon-expansibles, d’autres sont auto expansible. Les premiers sont montés sur un cathéter à ballonnet de type cathéter d’angioplastie. Amené à l’intérieur de l’artère en regard de la lésion à traiter, le ballon d’angioplastie dilate le métal qui se "plastifie" (au sens métallurgique) c’est à dire qui garde le diamètre que le ballon lui a conféré. Lors du retrait du ballon, le stent reste en place pleinement ouvert. Le deuxième type, les endoprothèses auto-expansibles, sont des systèmes de type ressort qui sont sertis dans une gaine, montés sur un long cathéter. Lorsque la gaine est rétractée, le système s’ouvre tel un ressort et s’accrochant par sa simple force de ressort à l’intérieur de l’artère.

- Les endoprothèses couvertes :

On dispose également aujourd’hui de stents autours desquels sont accroché un tissu étanche de type polyester ou PTFE. Ces endoprothèses permettent de traiter les lésions artérielles particulières, car en plus de leur capacité élastique à maintenir l’artère ouverte, elles ont des propriétés d’étanchéité. Ces systèmes sont utilisés pour traiter les anévrysmes de l’aorte, ils permettent ainsi de réaliser un pontage par l’intérieur sans réaliser d’ouverture chirurgicale de l’abdomen ou du thorax.

- Les endoprothèses porteuses de drogues actives :

Comme présenté plus haut, au delà des échecs immédiats de l’angioplastie on a rapidement rencontré un autre type d’échec: la resténose. Celle-ci s’observe le plus souvent dans un délai de 6 mois après le geste. Certains patients ont une récidive de leurs symptômes, comme si l’artère traitée se « rebouchait ». La nature de ce phénomène que l’on appelle resténose s’explique en partie par la réaction de type cicatricielle au traumatisme du ballon : la parois artérielle réagit a l’angioplastie en mettant en route un mécanisme de cicatrisation ou cours duquel des cellules de la parois artérielle vont se mettre à secréter une substance qui va, comme une cicatrice excessive, reboucher progressivement l’artère. On appelle cela l’hyperplasie intimale. Pour lutter contre ce phénomène qui est parfois très fréquent et cliniquement préoccupant, on a mis au point des endoprothèses qui sont enduites d’un polymère porteur d’une drogue anti-proliférative. Le but de ce système est de s’opposer à la prolifération intimale. Les drogues relarguées progressivement pendant trois ou quatre semaines après l’angioplastie permettent de freiner la repousse tissulaire de façon efficace."

.....

Un Avenir Prometteur

Le FUTUR 
deux directions principales:

"D’une part, l’extension des indications de ces techniques vers des collectifs de patient plus large : prévention de l’insuffisance cardiaque par stenting des artères rénales, validation des stents carotidien dans les sténoses asymptomatiques, traitement préventif de la dilatation du faux chenal d’une dissection aortique, traitement des claudicants ayant des lésions fémorales superficielles longues….

D’autre part, les nouveaux matériels sont une source d’espoir important pour permettre de repousser les frontières de ces approches. Ainsi, on espérer disposer bientôt de stent-graft aortique (endoprotheses couverte) plus souples, et permettant en réservant des orifices pour les troncs supra-aortiques ou les coronaires de traiter la totalité des anévrysmes et des dissections aortiques…

De même la miniaturisation permettra de traiter ces pathologie de façon totalement percutanée. L’arrivée des stents coatées dédiés aux artères périphériques (non coronaires) devraient permettre de régler le problème de la re-sténose. Ainsi, les stents couverts de carbone, d’héparine, les stents biodégradables ou les stents larguant des drogues actives élargiront les indications de ces traitements."

 Extraits de l'Article paru dans Biofutur (déc 2005 n°261, Sur la Révolution de la Radiologie Interventionnelle - rédigé par M. le Pr Marc SAPOVAL) www.biofutur.com