traitement

suite à notre entretient avec Mme Sylvie Boitard Journaliste

source Société Française de Médecine Vasculaire

Le très respecté NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE vient de faire paraitre au mois de septembre 2014 surla qualité de vie dans les 6 mois suivant le traitement des varices en comparant les 3 techniques: CHIRURGIE CLASSIQUE / SCLEROTHERAPIE A LA MOUSSE et traitement par LASER ENDOVEINEUX grâce au travail d'une équipe du Royaume Uni. Il s'agit d'uneétude randomisée, incluant 798 participants répartis en 3 groupes selon la technique qui était utilisée pour le traitement de leurs varices : la chirurgie classique, la sclérothérapie échoguidée à la mousse ou l'ablation endoveineuse au laser.

Six mois après l'intervention, les patients étaient interrogés sur leur appréciation personnelle de leur qualité de vie, mesurée selon plusieurs échelles d'évaluation : le score AVVQ (Aberdeen Varicose Veins Questionnaire), l'auto-questionnaire EQ-5D (Euro Quality of Life Group 5-Dimension) et le score SF-36 (Medical Outcome Study 36 item Short-Form Health Survey).

Si les participants des 3 groupes ont une amélioration identique de leur état clinique, 6 mois après l'intervention, l'amélioration de leur qualité de vie moyenne est aussi sensiblement la même.

Les patients traités par sclérothérapie à la mousse ont toutefois des scores moyens de qualité de vie très légèrement inférieurs à ceux obtenus avec la chirurgie ou l'ablation au laser, sans qu'il soit certain que ces différences constatées sur les échelles d'évaluation aient une réelle traduction clinique.

Les complications telles que la coloration de la peau, les irrégularités superficielles ou les sensations d'engourdissement, sont moins nombreuses après le traitement au laser, mais cet avantage doit être tempéré par le fait qu'un tiers des individus traités par laser ont dû subir 6 semaines plus tard une sclérothérapie à la mousse de varicosités résiduelles.

Brittenden J. et coll. : A Randomized Trial Comparing Treatments for Varicose Veins N Engl J Med., 2014; 371:1218-1227September 25, 2014

J'ai été amené à répondre aux questions d'une journaliste suite à cette article. Voici les interrogations et les réponses qui pourraient apparaitre prochainement de façon peut être plus abrégée dans un journal grand public:

Questions :

Les varices : quand penser à les traiter :

Grâce à la sensibilisation du grand public – en grand partie par le biais d’articles de journaux comme ce que vous faites – la prise en charge PRECOCE de la maladie variqueuse permet de réduire les complications de cette maladie en particulier les thromboses veineuses sur varices, les hémorragies variqueuses mais surtout les ulcères de jambe à économies en terme de coût de prise en charge (soins et pansements au quotidien) mais aussi amélioration de la qualité de vie. Ceci est en particulier perceptible dans les grandes métropoles où le nombre de ces complications sont en chute par rapport aux populations rurales bien moins sensibilisées.

A la question QUAND penser à la traiter ? je dirais d’abord se demander « ai-je des varices » ou pas? car on peut avoir des varices :

- de gros calibre non symptomatiques (par symptomatique j’entends lourdeurs, impatiences, crampes, gonflements, mais aussi apparition de varicosités en bouquets pouvant sembler isolée mais en faite pouvant être le sommet visible de la face cachée d’un iceberg) et non visibles à l’œil nu /

- des varices de petit calibre avec un gros débit et symptomatiques mais non visibles à l’œil nu /

- des varices de moyen calibre + ou – symptomatiques et + ou – visibles à l’œil nu.

La question encore en amont serait donc « suis-je à risque de développer cette maladie » ? ce qui répond à votre question Qui est concerné par le traitement des varices (type de personnes, ratio homme/femme, hérédité etc.) ?

Il s’agit d’une maladie multifactorielle où interviennent :

l’hérédité de maladie variqueuse,

les métiers nécessitant des stations debout prolongées,

les métiers nécessitant des vols par avion de plus de 2H fréquents,

mais aussi les facteurs environnementaux comme le stress, la qualité nutritionnelle et la qualité et les types d’activités physiques régulières, les climats humides et froids, l’exposition au chauffage au sol, l’usage répétée de chaleur prolongée sur les jambes (bains chauds, hammam, sauna, cire chaude  ….)

les hormones interviennent aussi dans l’évolutivité -  c’est ainsi que les femmes sont plus à risque que les hommes et le nombre de grossesses / les grossesses multiples / la prises d’hormones y compris les stimulations hormonaux au vue de grossesses médicalement assistées mais aussi les pilules micro progestatifs et les périodes telles que la péri ménopause  agissent dans l’évolutivité de la maladie.

 qui consulter ? Le Médecin Angiologue (en grecque) ou Médecin Vasculaire (en français) fera le tour des facteurs de risques VASCULAIRES :

à VEINEUSES mais aussi de facteurs de risques d’autres maladies susceptibles d’intervenir dans les décisions de prises en charge thérapeutiques de cette maladie comme :

Les risques thrombo-emboliques

l’état général, le tabagisme actif, la notion de maladies générales évolutifs ou sous surveillance (cancer en particulier mais pas seulement),

les facteurs de risques de maladies ARTERIELLES (diabète, dyslipidémie, Hypertension artérielle, artérite et toute autre maladie pouvant altérer la paroi des artères,  maladie coronarienne, accident vasculaire cérébral, maladies pouvant conduire à l’insuffisance rénale car l’insuffisance rénale détériore l’état des artères périphériques….)

les patients ayant des cardiopathies type foramen oval perméable connu

les patients migraineux

les terrains allergiques

un état des lieux doit être faite par examen échographie doppler pour apprécier l’état de la circulation veineuse aussi bien PROFONDE que SUPERFICIELLE complétée en fonction de l’appréciation des facteurs de risques de l’examen écho doppler des ARTERES que ce soit l’aorte abdominale ou bien les Carotides car si la préservation du capitale veineux en vue d’une éventualité de pontage veineux doit être toujours considérée.

La première consultation qui prend généralement un temps nécessairement long est fondamentale non seulement pour :

élaborer la cartographie veineuse – base essentielle pour le choix du traitement le plus adapté au type de varice à traiter

mais aussi d’identifier les facteurs de risques non seulement de la maladie veineuse mais aussi de la prise en charge globale d’une personne dans son environnement et ses habitudes de vie et le dépistage des risques VASCULAIRES dans leur globalité. Ce sont ces efforts de sensibilisation mais aussi dépistages et préventions des maladies qui permettent de réduire non seulement les coûts de santé publique mais aussi en termes de longévité mais surtout d’amélioration de la qualité de vie de nos populations.

Au terme de cette première consultation on peut évaluer chez une personne qui a des varices si la présence de sa ou ses varices nécessite un traitement ou une simple surveillance.

Il est recommandé d’intervenir à partir du moment où la varice commence à être saillante, ou si elle a déjà fait l’objet de complication (thrombose, hémorragie ou ulcère), ou si les symptômes d’insuffisance veineuse gênent la vie au quotidien.

La grossesse est à considérer à part car une réévaluation de la cartographie variqueuse est nécessaire à distance de l’accouchement et après la période d’allaitement. Certaines varices saillantes au cours de la grossesses peuvent totalement disparaitre au retour de l’équilibre hormonal après l’accouchement.

Explication de chacune des techniques brièvement.

la chirurgie classique consiste à extirper les veines malades. Cela se fait par un procédé que l’on appelle « stripping » des veines saphènes : il s’agit d’arracher la veine. Elle peut être associée à des phlebectomies(c'est-à-dire ablation par petites incisions cutanées des branches variqueuses) au cours de l’intervention. Ces gestes peuvent nécessiter des séances de sclérothérapies complémentaires à distance de l’intervention pour les branches de calibre inaccessible à la chirurgie.

Cette technique nécessite une anesthésie loco-régionale ou générale, peut se faire en ambulatoire. Est plus traumatisante pour les tissus que les deux autres techniques car au cours du stripping des petits nerfs sont arrachés aussi.

Nécessite l’usage d’antalgiques, d’anti inflammatoires et le port d’une contention veineuse dans le mois qui suit l’intervention.

L’exposition des cicatrices au soleil n’est pas indiquée dans l’année qui suit l’intervention.

Le voyage ne avion n’est pas recommandé dans le mois qui suit l’intervention.

Les suites opératoires peuvent être marquées par des hématomes et des douleurs le long des trajets veineux extirpées et parfois des œdèmes lymphatiques – qui disparaissent dans un délai de quelques semaines à quelques mois. Tout dépend de la complexité des varices initiales.

La reprise du travail peut être possible très rapidement mais dépend de la complexité de la varice à extirper. Un arrêt de travail peut être nécessaire en fonction du métier mais aussi de la capacité individuelle de se remettre d’une intervention (certains se remettent le lendemain d’autres nécessitent plus de temps).

Le patient doit être revu par le chirurgie au cours du mois qui suit l’intervention.

la sclérothérapie échoguidée à la mousse consiste à injecter directement dans la veine variqueuse sous guidage échographique, un médicament sous forme de mousse (émulsion contenant des bulles d’air) – ce médicament a pour effet d’agir sur la paroi de la veine et provoque une «brûlure chimique ».

Ce geste peut être effectué au cabinet médical.

Ne nécessite pas d’anesthésie et n’est pas douloureux au moment du geste mais peut occasionner des douleurs le long des trajets veineux traités dans les jours qui suivent, témoins de l’action effectif du médicament injecté car la brûlure chimique entraine une inflammation locale - calmée par un traitement antalgique voire anti inflammatoire locale et / ou par la bouche.

Le port d’une contention veineuse est recommandé dans les jours qui suivent le geste.

L’exposition au soleil est possible 3 semaines plus tard.

La reprise du travail est possible immédiatement après le geste.

La reprise du sport intensif et l’exposition aux bains chauds sauna hamam, ne sont pas  recommandé dans les 10 jours qui suivent le geste.

Le voyage ne avion n’est pas recommandé dans les 3 semaines qui suivent le geste.

Le patient doit être ré éxaminé avec un contrôle écho doppler au cours du mois qui suit le geste.

le traitement endoveineuse au laser ou par radio fréquences

consiste à introduire directement dans la veine variqueuse une soude qui sera chauffée soit par procédé LASER soit par procédé RADIO FREQUENCES (micro ondes)  ce qui a pour effet d’agir sur la paroi de la veine et provoque une «brûlure thermique ». La veine se rétracte dans l’année qui suit et devient un fin cordon fibreux surplace où le sang ne coule plus.

Ce geste nécessite une anesthésie loco-régionale ou générale.

Il peut nécessiter des phlébectomies complémentaires dans le même temps opératoire et des séances de sclérothérapie complémentaires à distance.

Peut être effectuée en ambulatoire.

Le port d’une contention veineuse est recommandé dans le mois qui suit le geste.

L’exposition au soleil est possible 3 semaines plus tard sauf si cicatrices de phlébectomies à préserver du soleil dans l’année qui suit.

La reprise du travail est possible très rapidement après le geste.

La reprise du sport intensif et l’exposition aux bains chauds sauna hamam, ne sont pas  recommandé dans le mois qui suit le geste.

Le voyage ne avion n’est pas recommandé dans le mois qui suit le geste.

Le patient doit être ré éxaminé au cours du mois qui suit avec un contrôle écho doppler.

Parmi les trois techniques, laquelle conviendrait mieux à quel cas (indications préférentielles en fonction du type de varices) ? En tenant compte de quels critères de la personne ?

Quelle que soit la technique sont à prendre en compte :

LE POIDS est un facteur important. En cas de surcharge pondérale importante – une cure d’amaigrissement au préalable est nécessaire suivie d’une réévaluation de la cartographie veineuse par échographie doppler.

LE DESIR DE GROSSESSES à venir s’il s’agit d’une femme et dans quel délai.

L’état général et les facteurs de risques VASCULAIRES et généraux.

LES TECHNIQUES ENDOVEINEUSES sont possibles si la veine à traiter est tubulaire sans sinuosités, si son diamètre :

n’excède pas 8 à 12 mm (car au-delà il faut chauffer d’avantage pour « brûler » la veine)

fait au moins 4 mm de diamètre (car la sonde doit pouvoir entrer dans la veine).

Cette technique n’est pas recommandée pour les veines qui sont « sus fasciales » c'est-à-dire qui ne sont pas dans une enveloppe (fascia) et donc trop superficielles du fait des risques de diffusion de la chaleur et donc de  brûlures des tissus sous cutanée et de la peau (le fascia protège).

Pour les mêmes raisons les personnes trop maigres ne sont pas des bons candidats pour cette technique car le tissu adipeux (gras) protège la peau de la diffusion de la chaleur.

Il faut prendre aussi en considération le type de peau car il y a des peaux qui pigmentent d’avantagent (peau mates, peau type rousses) et nécessitent des précautions particulières.

LA SCLEROTHERAPIE PAR MOUSSE est possible dans tous les cas mais le choix doit être pondéré par le terrain : l’âge du patient - la présence de veines PERFORANTES et leur position par rapport au trajet de la varice à traiter car le produit peut diffuser par le biais de ces perforantes en profondeur et irriter les veines profondes jusqu’à provoquer de véritables thromboses veineuse profondes donc leur repérage au cours de la cartographie initiale est essentielle  – les terrains allergiques et migraineux sont plus susceptible de présenter des manifestations des effets secondaires indésirables – l’existence d’un foramen ovale connu est une contre indication à l’usage de cette technique.

C’est le traitement de choix des récidives variqueuses en particulier après chirurgie.

LES TECHNIQUES ENDOVEINEUSES sont possibles si la veine à traiter est tubulaire sans sinuosités, si son diamètre :

n’excède pas 8 à 12 mm (car au-delà il faut chauffer d’avantage pour « brûler » la veine)

fait au moins 4 mm de diamètre (car la sonde doit pouvoir entrer dans la veine).

Cette technique n’est pas recommandée pour les veines qui sont « sus fasciales » c'est-à-dire qui ne sont pas dans une enveloppe (fascia) et donc trop superficielles du fait des risques de diffusion de la chaleur et donc de  brûlures des tissus sous cutanée et de la peau (le fascia protège).

Pour les mêmes raisons les personnes trop maigres ne sont pas des bons candidats pour cette technique car le tissu adipeux (gras) protège la peau de la diffusion de la chaleur.

Il faut prendre aussi en considération le type de peau car il y a des peaux qui pigmentent d’avantagent (peau mates, peau type rousses) et nécessitent des précautions particulières.

LA CHIRURGIE CLASSIQUE reste la méthode de référence.

Quel résultat en attendre en général, pour chacune d’entre-elles ? (bien entendu je sais qu’on ne peut dire précisément le résultat de la technique mais on peut peut-être dégager les grandes tendances).

Actuellement nous avons largement plus de 10 ans de recul pour les traitements ENDOVEINEUX. Ces traitements sont devenus les traitements de choix des varices aux ETATS UNIS quand techniquement possibles et indication correctement posée – tant pour la simplicité des suites opératoires car le geste est moins traumatisant pour les tissus que la chirurgie classique, mais aussi en terme de récidive.

Le facteur limitant est son coût car la sonde est à usage unique et coute chère.

Le dossier RADIO FREQUENCE au niveau des pouvoirs publics est plus avancé que le dossier LASER à ce jour dans la perspective d’une prise en charge prochaine par l’assurance maladie.

La sclérothérapie par MOUSSE est une méthode très prometteuse. Cela fait environ 15 ans qu’elle est en cours d’évaluation du fait des difficultés à la confection de la mousse (air stérile / mousse standardisée et reproductible dans sa qualité) et évaluation des bénéfices risques. L’AMM (autorisation de mise sur le marché n’est obtenue pour son usage que depuis 2013). Le recul permettra comme pour toute nouvelle technique / d’évaluer si cette méthode dépassera les autres.

S’il y a eu récemment une nouveauté ou un élément important dans le traitement des varices, ou à venir.

Concernant les techniques, il est important de ne pas se laisser tenter par les phénomènes de « mode ». L’indication pour le choix de la méthode utilisée est importante pour plusieurs raisons essentielles :

une phlébectomie simple ou la sclérothérapie (par mousse ou par forme liquide) de collatérales variqueuses dans certaines configurations variqueuses permettent de diminuer la pression dans une varice et préserver les veines – même variqueuses – d’une personne susceptible d’avoir besoin de son capital veineux pour des pontages futurs.

La sclérothérapie altère la paroi des veines traitée (brulure thermique). Cette brulure locale entraine une inflammation locale et l’inflammation locale pour les tissus est comme une colle : la veine traitée va adhérer aux tissus adjacents. Dans le cas de VARICES SAPHENES (et non de varicosités ou de varicose réticulaire exclues de cette discussion) la rétractation de la veine peut dans le meilleur des cas être totale et on n’en parle plus – mais peut aussi ne pas être totale et la veine peut, au fil du temps se dilater à nouveau. Il n’y a pas de règle si ce n’est le recul avec le temps.

Une varice ayant fait l’objet d’une sclérothérapie à la mousse n’est pas un candidat idéal pour la chirurgie ou les traitements endoveineux. Ces gestes restent possibles mais néanmoins techniquement difficiles sur une veine remaniée et adhérente.

Les veines PETITES SAPHENES répondent généralement mieux à la sclérothérapie alors que les GRANDES SAPHENES sont de nature plus rebelles.

La maladie variqueuse est une maladie chronique multi factorielle et donc le fait de l’enlever la jeter, la bruler  quelque soit la méthode – n’empêche pas son évolution Mais peut réduire son importance et ses complications.  Une surveillance tout au long de la vie est nécessaire.

 Qu'est ce que le laser Vasculaire?

Les lasers que j’utilise sont:

- le Laser à Colorant Pulsé / appareil V Beam Perfecta de Candela - émettant une lumière verte (longueur d’onde : 595 nm) dont l’énergie est absorbée sélectivement par l’hémoglobine (pigment rouge des vaisseaux). Ce laser très spécifique permet de traiter les tâches ROUGES  vasculaires étendues sans endommager les structures avoisinantes de la peau.

- le laser KTP/ appareil diode LASERING -  émettant une lumière verte (longueur d’onde : 532 nm) dont l’énergie est absorbée sélectivement par l’hémoglobine (pigment rouge des vaisseaux) et par la mélanine. Ce laser permet de traiter les varicosités ROUGES ainsi que des taches pigmentaires de la peau.

 Que peut-on traiter avec ces lasers?

- le Laser à Colorant Pulsé  est le traitement de choix :

- Des angiomes plans de naissance (ou taches de vin) traitement possible dès 3 mois de naissance

- De la couperose

 
- le laser KTP   est le traitement de choix :

- Des varicosités rouges

- Des angiomes stellaires des ailes du nez
- Des angiomes rubis
- Des cicatrices brunes inesthétiques post opératoires

- Des taches pigmentaires de la peau comme les taches de vieillesse et des taches de rousseur

 Combien de séances sont nécessaires?

Erythrose et/ou Couperose :
Il s’agit d’une maladie vasculaire de la peau avec une dilatation permanente des petits vaisseaux sanguins ou capillaires – survenant sur un terrain prédisposé.
 
On distingue DEUX formes de couperose :

La COUPEROSE VRAIE
Les vaisseaux présentent des trajets fins individualisés sur la surface de la peau.

L’ERYTHROSE
Se caractérise par une rougeur diffuse.
Sur l’érythrose, apparait au fil des années des capillaires visibles à l’œil formant des petits « cheveux rouges » ou « télangiectasies ». On parle alors d’érythro-couperose.

A chaque stade, il peut être associé à des bouffées vaso-motrices ou flushs pouvant revêtir l’aspect de « bouffées de chaleur ». Ces flushs surviennent généralement à chaque changement de température (passage d’une atmosphère froide à une atmosphère chaude), l’exposition solaire, ainsi que la consommation d’alcool même en petite quantité, la consommation de boissons chaudes ou de plats épicés.

Le Laser à Colorant Pulsé est  le seul laser qui efface l’érythrose souvent associé à la couperose.

En général après un premier passage, on constate une nette atténuation de la rougeur.

L’action sur les flushes (rougissement brutaux et transitoires) est plus modérée mais réelle.

Le but du traitement est de provoquer la destruction ciblée des vaisseaux sanguins dilatés.
Deux modes opératoires possibles :
Soit en chauffant progressivement les vaisseaux (photo coagulation)
Soit en provoquant leur éclatement (photo-thermolyse) :

Environ 5 séances espacées d’au moins 6 semaines.

En moyenne, un traitement
SANS purpura peut nécessiter jusqu’à 5 séances espacées de 2 mois.

AVEC purpura, une à trois séances peuvent être suffisantes.

Angiomes plans :
Environ 7 à 12 séances espacées de 3 mois.
L’éclaircissement de l’angiome plan se fait progressivement mais aboutit rarement à une disparition totale surtout s’il est épais.

Angiomes stellaires :
1 à 3 séances espacées de 4 à 6 semaines. Les échecs sont possibles si l’angiome est très épais ou possède un gros pédicule vasculaire.

Varicosités :
le nombre de séances dépend de l'étendue des lésions / séances espacées de 4 à 6 semaines.

taches rubis - taches pigmentaires :
le nombre de séances dépend de l'étendue des lésions habituellement 1 à 3 / séances espacées de 4 à 6 semaines.

Combien de temps dure une séance?
- 20 à 60 minutes en fonction de la surface à traiter.

La séance est-elle douloureuse?
 Le tir laser provoque une sensation de « coup d’élastique » accompagnée d’une légère sensation de brûlure locale.

Le laser V-Beam est équipé d’un système anti douleur très efficace qui refroidit la peau permettant d’augmenter le confort et empêchant les risques de brûlure.

Quelles réactions après une séance?

Les réactions immédiates sont variables suivant les réglages utilisées :

- Rougeur avec sensation d’échauffement pendant 2 à 3 jours.

- Gonflement ou œdème, surtout sous les yeux (où la peau est plus fine) pendant 48H.

- Parfois en cas d’atteinte importante – je pourrais proposer un traitement avec survenue d’un « purpura » (ecchymoses) au niveau des zones traitées qui peut durer 10 à 15 jours / avec éviction sociale nécessaire – mais garantissant une efficacité réelle.

- Exceptionnellement, des croûtes et des bulles apparaissent – elles vont disparaitre en 1 à 2 semaines.
- Quelques fois une hyperpigmentation brune modérée apparait et s’estompera en 2 à 6 mois.

- Les hypo pigmentations sont extrêmement rares et toujours transitoires.

- Il n'y a jamais de cicatrices chéloïdes .

Les résultats sont visibles dans un délai de 6 à 8 semaines et peuvent s’optimiser en 4 mois.

 Quelles sont les précautions AVANT une séance?

Le laser s’effectue sur une peau NON bronzée (risque de brûlures ou de colorations).

Il faut éviter le bronzage et les UV (délai de 1 mois AVANT et 1 mois APRES).

Il faut arrêter les médicaments « photo sensibilisants » quelques jours avant la séance.

L’aspirine et les traitements anticoagulants majorent le PURPURA provoqué par le traitement laser / mais ne sont pas des contre-indications absolues.

Quelles soins APRES la séance?

Ces recommendations sont uniquement pour le laser à Colorant Pulsé:

- Le jour de la séance : application d’une vessie de glace sur la zone traitée.

- Des pulvérisations d’eau thermale peuvent être renouvelées à volonté.

- Dormir la tête sur élevée (oreillers supplémentaires) les 3 nuits suivants.

- Un écran total indice 50+ SFP à appliquer régulièrement sur les zones traitées exposées au soleil.

- Un maquillage camouflage est parfaitement possible tout de suite après le laser.

 Prise en charge par la sécurité sociale?

Malgré son efficacité reconnu - seul l’angiome plan est pris en charge par la sécurité sociale.